Se estima que una persona produce una media de entre 0,2 a 0,5 mililitros de lágrimas cada día. Sin embargo, esta función puede verse afectada como consecuencia de una obstrucción del conducto lagrimal. "Las causas de esta interrupción del drenaje pueden ser una inflamación del saco lagrimal por infección (dacriocistitis), una obstrucción congénita, un traumatismo o cambios fisiológicos derivados del envejecimiento", explica la doctora Concepción Aránguez, especialista del servicio de Oftalmología del Hospital Quirón Salud Marbella. En los casos de dacriocistitis, el tratamiento inicial es la dispensación de antibióticos y antiinflamatorios, pero si esta indicación no funciona, el especialista optará por la cirugía.

Una buena anamnesis

La epifora o lagrimeo es una causa muy frecuente de consulta por parte de los pacientes. Según Aránguez, en numerosas ocasiones se acompaña de otros síntomas como sensación de cuerpo extraño, ojo rojo, picor, conjuntivitis de repetición, eccema palpebral, etc. "La lágrima, que se produce en la glándula lagrimal, se drena en condiciones normales desde el ojo hacia la fosa nasal a través de unos conductos que tienen su entrada en los puntos lagrimales superior e inferior, situados en la zona medial de los párpados y que, tras atravesar los canalículos lagrimales, llega al saco lagrimal y al conducto lacrimonasal, desembocando en las fosas nasales a nivel del meato inferior".

La experta especifica que no se debe asumir la existencia de una obstrucción de este sistema lagrimal cada vez que se ve a un paciente con epifora, ya que las causas de lagrimeo son múltiples: desde irritaciones crónicas de la conjuntiva por alergias moderadas o severas, secundarias a tratamientos farmacológicos prolongados (como es el caso de pacientes con glaucoma, etc.), malposiciones palpebrales, traumatismos, tumores, causticaciones, parálisis faciales, etc. Y en algunos casos, de forma paradójica, el lagrimeo no es sino otra manifestación de un ojo seco, "algo que cada vez vemos de forma más frecuente en la consulta". Por todo lo expuesto, "es crucial una buena anamnesis y exploración del paciente en consulta para determinar el origen real del lagrimeo que presenta el paciente y poder aplicar el tratamiento más adecuado en cada caso". Si se sospecha que la causa de la epifora es una obstrucción de la vía lagrimal, hay que localizar la causa de la misma y a qué altura se encuentra, ya que de ello dependerá la elección del tratamiento quirúrgico a realizar.

El lagrimeo persistente, con la consiguiente irritación ocular y periocular, visión borrosa intermitente, picor, dolor, etc., comenta Aránguez, se convierte para el paciente en una verdadera pesadilla que le condiciona de forma muy significativa en su actividad diaria en un alto número de casos.

Dacriocistorrinostomía y otros tratamientos

La experta señala, asimismo, que el procedimiento más empleado es el denominado dacriocistorrinostomía para evitar el lagrimeo. Sin embargo, si la obstrucción afecta a la zona de entrada de la vía lagrimal, será necesario crear una nueva vía mediante una técnica de implantación de tubos de Jones Stop Loss. Estos tubos de última generación son la respuesta idónea para este tipo de situaciones o cuando el resto de cirugías fracasan.

Si hay infección y es leve, se recomienda tratamiento conservador antibiótico. Si la infección es recurrente, hay que valorar una opción quirúrgica. "Tras la exploración en consulta por nuestra parte, es necesario valorar con pruebas de imagen radiológica cuál es la causa y dónde está localizada la posible obstrucción de la vía lagrimal", asegura Aránguez, quien también relata que, si la obstrucción está cerca de la salida a fosa nasal, se plantea generalmente una dacriocistorrinostomía (DCR), mediante abordaje externo o endonasal, para restablecer de nuevo una vía de drenaje entre el saco lagrimal y la fosa nasal. "Habitualmente colocamos una sonda de silicona de forma temporal para evitar el cierre precoz de la nueva vía lagrimal y mejorar la permeabilidad de la misma". Si por el contrario, la obstrucción está en la parte más alta de la vía lagrimal, y no se puede acceder al saco lagrimal, "creamos una nueva vía de comunicación entre el ojo y la fosa nasal, introduciendo de forma permanente un tubo de pyrex (Jones Stop-Loss) que mantenga esa vía abierta y permeable".

"El procedimiento crea un canal de derivación para el drenaje de la lágrima. Es un sistema altamente seguro en comparación con las técnicas convencionales y su gran ventaja es su eficacia para permanecer en su lugar 'sine die', sin migración, por lo que se consigue una alta tasa de éxito quirúrgico", explica la oftalmóloga.

La técnica de la implantación de tubos de Jones Stop-Loss

La Conjuntivo-Dacrio-Cisto-Rinostomía (CDCR) con implante de tubo de Jones Stop-Loss consiste en crear una comunicación directa entre el ojo (a través de la conjuntiva del canto interno ocular) y el meato medio de la fosa nasal. Aránguez destaca que, para evitar que esa fístula creada se cierre, se implanta un tubo de pyrex que se conoce como tubo de Jones Stop-Loss. "Este nuevo diseño del original tubo de Lester Jones ha mejorado de forma significativa la tasa de éxito quirúrgica así como la facilidad de implantación del mismo, ya que contamos con un sistema de guiado y medición para la implantación de los tubos Stop-Loss, que es realmente una verdadera revolución con respecto a los antiguos tubos de Jones, lo que ha reducido drásticamente uno de los mayores problemas a los que nos enfrentábamos en el pasado que era la migración del tubo una vez implantado".

Esta técnica se realiza, generalmente, en colaboración con un médico otorrinolaringólogo que ayuda a tener una visualización correcta de la fosa nasal y da la posibilidad de crear espacio dentro de la fosa nasal, si fuera necesario, para la colocación del implante de la forma más precisa posible. "Esta cirugía se realiza de forma ambulatoria, bajo anestesia general y en la actualidad es una intervención que realizamos de forma rápida, eficaz, con una muy alta tasa de éxito posquirúrgico, y lo más importante, que mejora de forma muy precoz la sintomatología del paciente", según Aránguez.

Su aplicación en el Hospital QuirónSalud Marbella

El protocolo prequirúrgico que llevan para su aplicación en el Hospital QuirónSalud Marbella es el siguiente:

• Valoración en consulta de oftalmología. Anamnesis y evaluación exhaustiva en consulta para determinar que el paciente es candidato a este tipo de cirugía.

• Valoración por el otorrinolaringólogo. Determinar el estado de la fosa nasal donde se va a alojar el tubo de Jones Stop-Loss.

• Dacrio-TAC. A realizar en el servicio de radiología, si el profesional médico lo considera necesario.

Hacia la cirugía mínimamente invasiva

La cirugía de la vía lagrimal no ha sufrido grandes cambios en los últimos años, pero los que ha habido han ido encaminados a realizar cirugías mínimamente invasivas, según Aránguez, "de tal forma que las incisiones sean lo más pequeñas posibles o inexistentes y con ello las cicatrices resultantes, de tal forma que podamos minimizar el daño estético a nivel periocular".

La aparición de la cirugía endonasal con guiado endoscópico ha supuesto un nuevo auge de la Dacriocistorrinostomía (DCR), ya que el gold-standard en cirugía de vía lagrimal había sido, hasta hace unos años, la DCR externa, con la consiguiente posibilidad de cicatrización anómala por la necesaria apertura cutánea. "Con la DCR endonasal se obvia la apertura cutánea y, por tanto, no hay cicatriz visible, siendo los resultados comparables a nivel de éxito posquirúrgico en los diferentes estudios realizados".

Para la doctora, también existe la opción de realizar cirugías a través de los propios canalículos lagrimales con utilización de láser de diodo (DCR transcanalicular), para evitar cualquier tipo de apertura a través de la piel y, con ello, futuras secuelas estéticas. "Esta es una técnica rápida, mínimamente invasiva y es una opción a tener en cuenta en pacientes de edad avanzada que presentan comorbilidad asociada", apunta Aránguez.

Si se habla de la CDCR con tubo de Jones Stop-Loss, "aquí si vemos un salto cualitativo muy importante, ya que ha permitido relanzar una técnica que, cuando está indicada, se ha convertido, en manos expertas, en una intervención relativamente fácil desde un punto de vista técnico, con unos resultados muy buenos y con una alta satisfacción por parte del paciente desde los primeros días del postoperatorio", comenta Aránguez.